心臓弁膜症|宇治市のべっぷ内科クリニック|宇治半白 JR宇治駅 JR・近鉄小倉駅

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心臓弁膜症

血液の流れは一方通行

全身から心臓に戻った血液が、再び全身へと送り出されるまでの血液の流れは一方通行でなければいけません。血液が逆流しないように心臓には4つの弁が存在しています。

血液が全身を流れるイメージ図

心臓の解剖(4つの弁)

心臓は、収縮と拡張を繰り返すことで、身体中に血液を送るポンプの役割を担っています。全身に酸素を届けたあとの血液は右心房から右心室へ戻り、肺動脈から肺に送られます。肺で酸素を受け取った血液は左心房から左心室へ送られ、大動脈を通って全身をめぐります。
そんな心臓には、左心房、左心室、右心房、右心室の4つの部屋があります。左心室と右心房の入り口と出口それぞれに血液の逆流を防ぐ弁が存在します。

心臓の弁のイラスト図

弁膜症とは

心臓にある弁に障害が起き、本来の役割を果たせなくなった状態を「心臓弁膜症」といいます。
心臓弁膜症には大まかに2つのタイプがあります。「狭窄」は弁の開きが悪くなって血液の流れが妨げられる状態です。「閉鎖不全」は弁の閉じ方が不完全なために、血流が逆流してしまう状態です。心臓弁膜症はどの弁でも起こりますが、とくに「大動脈弁」と「僧帽弁」の異常が頻度が高く、そしてかつ重要です。

弁膜症

弁膜症のイラスト図

弁膜症の自覚症状は?

弁膜症の程度が軽いうちは無症状のことも多い病気です。毎年の健康診断(特に聴診が重要)で弁膜症の可能性を指摘されることもあります。弁の狭窄や逆流により心臓への負担が大きくなってくると、息切れや、動悸、ふらつきなどの症状を自覚するようになります。

弁膜症の自覚症状のイメージイラスト

心臓弁膜症と心不全の関係

心不全とは、体中の組織が求める血液を、心臓が十分に供給できないために、息切れやむくみ、全身の臓器不全などが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病態のことです。心臓を中心とした様々な病気の最終的に行き着く先が心不全です。心臓弁膜症も、心不全に至る病気の中の一つです。
心臓弁膜症は自覚症状がないまま進行する場合もあり、心不全の症状が現れてから、弁膜症の存在に気付くということも少なくありません。心臓弁膜症を早期に発見し、適切なタイミングで治療することが重要です。

心不全の原因

心臓弁膜症の検査

弁膜症は、健康診断などでの聴診で「心雑音」発見されることが多いです。弁が狭くなったり、閉まりが悪くなると血流に異常が生じ、それが異常な雑音として聴き取ることになります。例えば、口笛は口をすぼめて息を吐くと音を出すことができますが、これは狭い所を空気が通ることで音が発生するのですが、同様の原理で血液が狭い所を通ったり、違う方向に流れることで、心雑音として聴取することができるのです。
確定診断のためには、心臓エコー検査を行います。心臓エコー検査は、弁の動き、血液の流れを目視することが可能で、どこの弁がどの程度狭くなっていのか?閉まりが悪くなっているのか?、そしてなぜそのようになっているのか、を把握することが可能です。そのため心臓エコー検査は弁膜症の評価に一番重要な検査と言えます。

心臓弁膜症の検査のイメージイラスト

心臓弁膜症の治療

心臓弁膜症は、自然治癒することはなく、進行すると確実に生命を脅かすものとなっていきます。心臓弁膜症に対する治療法として3つの選択肢があります。個々の病態によって、①薬で症状を緩和し経過観察を行う保存的治療、②手術で心臓の弁の修復や交換を行う外科的治療、③カテーテルを用いて弁を広げたり、人工弁を植え込むカテーテル治療が選択されます。最近ではさまざまな低侵襲(身体の負担が少ない)のカテーテル治療が開発されており、患者さんにとっては福音となっています。

心臓弁膜症の治療のフロー図

保存的治療(お薬での治療)

保存的治療では弁そのものを治すわけではなく、弁膜症による心臓の負担を軽減し、心不全を起こさないように管理したり、すでに表れている自覚症状を緩和する方法です。効果は患者さんごとに異なるため、定期的な検査を繰り返すことが大切です。心臓弁膜症が重症になると薬による治療効果には限界があり、外科的治療やカテーテル治療が必要になります。

症状

  • 息切れ
  • 動悸
  • むくみ
  • 胸痛
  • 不整脈
  • ふらつき

お薬

利尿薬
余分な水分を体から排出させることで、心臓の負担を軽くします
血管拡張薬
血管を広げ、心臓から血液を押し出しやすくすることで、心臓の負担を軽くします
抗不整脈薬
不整脈が原因で生じる動悸などの不快な症状を軽くします
抗凝固薬
血を固まりにくくして、心臓で血栓ができないようにします
降圧薬
血圧を下げることで、心臓の負担をかるくします。

外科的治療(手術)

悪くなった弁は、残念ながら薬で元通りに治すことはできません。弁膜症を根本的に治すには、外科的治療(開胸手術)が必要となります。心臓弁膜症の手術は、胸を開いて、一時的に心臓を止めて、心臓を切開して弁の機能を回復させる開心術という方法がとられます。弁を治す手術には、弁形成術と弁置換術の2種類があります。

心臓弁膜症手術のイメージイラスト
弁形成術

患者さん自身の弁や、その弁周囲の形を整えることで、弁の機能を回復させる手術方法です。体内に異物を残さない、針と糸のみで手術を行う方法もありますが、基本的には人工弁輪を用いた方がより望ましい状態が長く保てます。僧帽弁や三尖弁の手術に用いられることが多い術式です。

心臓弁膜症手術の説明

弁置換術

弁置換術は、患者さんの弁が修復のできない(弁形成に向かない)ような場合に、人工の心臓弁に置き換える手術方法です。人工弁には大きく分けて「生体弁」と「機械弁」があります。どちらの心臓弁が患者さんに最も適しているかは、患者さんの年齢や生活スタイル、ご希望などを考慮し選択されます。
人工弁には「機械弁」と「生体弁」の2種類に大きく分けられ、それぞれに特徴があります。弁としての働きには大きな差異はありませんが、耐久性(長持ちするかどうか)、抗血栓性(血の固まりがつきにくいかどうか)に違いがあります。

心臓弁膜症手術のイメージイラスト

生体弁
生体弁のイメージ写真

生体弁は主にウシの心膜や、ブタの大動脈弁が用いられています。生体弁は素材の劣化による再心臓弁置換手術が必要になる場合がありますが、この弁を移植した場合には抗凝固薬(血液が固まらないようにする薬)の継続的な服用は必要ありませんので、出血症のリスクを減らす事ができます。


機械弁
機械弁のイメージ写真

機械弁はカーボンやチタンなどの素材を用いて作られている人工弁です。劣化が起こりにくく、生涯にわたり使用する事ができますが、この人工弁を移植した場合には、血液をかたまりにくくする薬(抗凝固薬)の服用を生涯にわたって継続する必要があります。

二つの長所、短所を考慮して個人個人にあった弁を選ぶ必要があります。一般的には若い方には機械弁、高齢の方には生体弁です。若い方でも将来出産を考えている方、激しい運動をされる方はワーファリンの副作用を考慮して生体弁が薦められます。最近の傾向として生体弁が多くなってきています。

弁形成術と弁置換術の違い

弁形成術では、人工弁に置き換える弁置換術と異なり、自己弁が残ります。特に僧帽弁については腱策を切除してしまうことによる左心室の長軸方向への収縮のサポートがないため、弁形成術はより望ましい手術だと言えます。一方、大動脈弁については、この腱策のような働きをするものがなく、構造上形成も難しいために、弁置換術が適します。また、弁形成術は弁置換術に比べて手術時間が長くなるため、患者さんの体力なども含め総合的に検討したうえで術式が決定されます。

手術で心臓は正常な状態に戻りますか?

弁の機能(逆流、狭窄)は手術により正常にもどります。
心臓の機能は、手術後に徐々に改善をしていき、完全に正常に戻るケースもあれば、そうでないケースも存在するなど、手術に至るまでに、どれだけ心臓に負担をかけていたかにもよります。そのため、心臓の機能が末期的になる前に手術をしたほうが、心臓の回復も期待できます。弁膜症と診断されたら、自覚症状はなくても定期的な検査を受けて、手術のタイミングを遅らせないことも大切です。

公園をウォーキングしているイラスト

手術後はすぐに元通りの生活に戻れますか?

手術で弁を取り替えたり修復することで、弁そのものは正常な状態に戻りますが、手術前に機能が低下していた場合の心臓は徐々にしか回復していきません。ですので、術前術後のポイントは2点あります。
1点目は、「適切なタイミングで手術をする」ということです。一度壊れた弁は自然に治癒することはありません。そのため循環器専門医により定期的に状態を確認してもらうことが必要で、必要に応じてお薬で治療をし、それでも改善が認めない場合は、手術療法をする、つまり手術のタイミングを逸しない、遅らせないことが重要です。

2点目は、「手術後に適切な管理を行う」ことです。手術をしてよくなるのは心臓の弁のみであり、手術前後に低下した体力が一気に回復することはありません。きちんとした心臓リハビリテーションを行い、安全にかつ適切な管理をすることが求められます。
せっかく手術をしたのに、体力が回復せずに元通りのお身体まで戻らないことは、医療者としては「負け」を意味します。手術前以上の元気な状態になることが目的で、手術を受けて頂くからです。ただそのために上記2点に十分留意をして管理をすることが重要です。

公園をウォーキングしているイラスト

カテーテル治療(経カテーテル大動脈弁置換術:TAVI)

大動脈弁狭窄症に対する治療に関しては、手術による人工弁置換術が唯一の延命効果のある治療とされていました。しかし、この病気は高齢者に多く、年齢や合併症などのため手術の危険性が高くなるため、手術が行えない方もいらっしゃいました。
そんな中で2013年に手術と同じような効果を示す新しい治療法が開発されました。それがTAVI:経カテーテル大動脈弁植え込み術です。TAVIは、胸を切り開いたり、一時的に心臓を止める必要も無く、足の血管からのカテーテル操作で治療を行うため、体への負担が少ない治療法です。

カテーテル手術について

メリット デメリット
外科的弁置換術に比べて体への負担が小さい 治療の歴史が浅いので、10年以上の長期的なデータが不明
入院期間が短い 弁の石灰化や形態によってはリスクが高まる
外科的弁置換術が困難な場合でもTAVIが可能 機械弁は選択できない

心臓弁膜症の種類

弁膜症において特に多い4つについて説明致します。

大動脈弁狭窄症
どんな病気ですか?

心臓の出口(左心室と大動脈弁の間)にある大動脈弁が開かなくなり、心臓の収縮期に心臓から大動脈へと十分な血液を送り出すことができなくなります。
心臓は、開きにくくなった弁から何とか血液を送り出そうと頑張ることで心肥大が生じ、心臓の機能が低下していきます。

大動脈弁狭窄症の説明イラスト

どんな症状がでますか?

心臓から送り出される血液が少なくなり、脳への血流が不足すると眩暈や失神。肺に負担がかかることで、息切れや呼吸困難。心臓の血管への血流不足から狭心症と同じような胸の痛みを生じます。また重症例では突然死の危険性もあります。

大動脈弁狭窄症の症状

原因は何ですか?

以前は、リウマチ熱による合併症として発症することが多かったですが、近年ではほとんどが高齢化に伴う動脈硬化性病変です。
また、大動脈弁の先天性異常である二尖弁(正常は三尖)が原因として挙げられます。二尖弁は遺伝的な問題があり40-60歳には手術が必要となることが多いです。

どのような治療を行いますか?

軽度~中等度で症状が無い場合は、お薬で動脈硬化の進行を予防(血圧治療、脂質治療など)します。
重症になれば、外科的またはカテーテルを用いた人工弁置換術が選択されます。

僧帽弁閉鎖不全症
どのような病気ですか?

左心房と左心室の間にある僧帽弁が、しっかり閉じなくなります。本来は心臓の収縮期には左心室から大動脈へと血液が押し出されますが、僧帽弁の逆流があるため、左心室から大動脈側だけでなく、左心室から左心房へも血液が逆流してしまいます。
左心房への負荷と共に、左心室も影響を受ける為、徐々に心臓の機能が低下していきます。

僧帽弁閉鎖不全症の説明イラスト

どのような症状がでますか?

血液の逆流により肺に負担がかかると、息切れや呼吸困難。心臓の筋肉への負担で不整脈を生じることもあります。特に左心房への負荷は心房細動という心不全や脳梗塞の原因となる不整脈を生じやすくさせます。

僧帽弁閉鎖不全症の症状

原因は何ですか?

リウマチ熱の合併症、僧帽弁を支える腱索や乳頭筋断裂による僧帽弁逸脱(心筋梗塞の合併症として生じるものと、原因不明のものとがあります)、心筋症などによる心臓の拡大に伴う弁輪拡大、細菌が弁に付着し増殖することで弁の機能が低下する感染性心内膜炎などが原因として挙げられます。

どんな治療を行いますか?

軽度~中等度の場合は、お薬で心不全予防をしつつ経過観察を行います。
重症になれば、外科的に弁形成、または人工弁置換術が選択されます。

大動脈弁閉鎖不全症
どんな病気ですか?

心臓の出口(左心室と大動脈弁の間)にある大動脈弁がしっかり閉じなくなり、心臓の拡張期に大動脈から左心室へ血液が逆流します。左心房から入ってくる血液と、大動脈から逆流してきた血液が左心室へと流れ込むため、左心室に容量負荷(心臓の筋肉が無理やり押し広げられる)が生じます。左心室への負荷から、左心室の拡大、心臓機能の低下が生じます。また、左心室の圧力が高まることで、左心房や肺にも負担が生じていきます。

大動脈弁閉鎖不全症の説明イラスト

どんな症状がでますか?

肺に負担がかかることで、息切れや呼吸困難。
血液の逆流により拡張期血圧が低下することで、狭心症と同じような胸の痛みが生じることもあります。
脳への血流が不足すると眩暈や失神を引き起こすことがあります。

大動脈弁閉鎖不全症の症状

原因は何ですか?

リウマチ熱の合併症、感染性心内膜炎(菌が弁に付着して弁機能を障害する)など、弁そのものの異常。
また、大動脈炎症症候群や大動脈瘤、マルファン症候群などの大動脈の異常が大動脈弁に波及するものなどが原因として挙げられます。

どんな治療を行いますか?

軽度~中等度で症状が無い場合は、お薬で心不全予防をしつつ経過観察を行います。
重症になれば、外科的に人工弁置換術が選択されます。また、大動脈の拡大などの合併がある場合には、弁置換と共に大動脈人工血管置換術も並行して行われます。

僧帽弁狭窄症
どんな病気ですか?

心臓の出口(左心室と大動脈弁の間)にある大動脈弁がしっかり閉じなくなり、心臓の拡張期に大動脈から左心室へ血液が逆流します。左心房から入ってくる血液と、大動脈から逆流してきた血液が左心室へと流れ込むため、左心室に容量負荷(心臓の筋肉が無理やり押し広げられる)が生じます。左心室への負荷から、左心室の拡大、心臓機能の低下が生じます。また、左心室の圧力が高まることで、左心房や肺にも負担が生じていきます。

僧帽弁狭窄症の説明イラスト

どんな症状がでますか?

肺に負担がかかることで、息切れや呼吸困難が生じます。
左心房に負荷がかかることで不整脈が生じることがあります。

僧帽弁閉鎖不全症の症状

原因は何ですか?

主にリウマチ熱の合併症で生じますが、加齢による弁の硬化変性でも生じるとされます。

どんな治療を行いますか?

軽度~中等度で症状が無い場合は、お薬で心不全予防をしつつ経過観察を行います。
重症になれば、カテーテルを用いて僧帽弁を拡張するPTMCや、外科的に人工弁に置き換える僧帽弁置換術が選択されます。

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